唐河縣2016年新型農村合作醫療統籌
發布時間：2016-06-21 11:27:33   來源：   評論：0 點擊：

根據河南省衛生廳、河南省財政廳、河南省中醫管理局關于印發《河南省新型農村合作醫療統籌補償方案指導意見（2014年版）》的通知（豫衛農衛〔2013〕17號）文件精神，結合我縣實際，制定本方案。
一、基本原則
（一）堅持以收定支，收支平衡，保障適度，略有節余。既要最大程度地提高新農合基金使用率，又要避免出現基金透支，確�；�金安全。
（二）堅持大額醫療費用補助為主，兼顧受益面。財政補助資金主要用于大病統籌，也可適當用于小額醫療費用補助。
（三）堅持便民利民宗旨。在確�；�金安全的前提下，逐步簡化報銷補償程序，確保補助資金及時兌現。
（四）堅持合理利用衛生資源。適當拉開不同級別醫療機構的起付線和補償比例，合理分流病人，引導病人到基層醫療機構就診。
二、具體內容
（一）合理分配和使用基金
新農合基金主要用于建立大病統籌基金、門診統籌基金(含家庭賬戶資金、一般診療費支付資金)和風險基金，門診統籌基金分配比例控制在基金總額的25%-30%。大病統籌基金分配比例控制在基金總額的70%-75%。
統籌基金累計結余一般應不超過當年籌集的統籌基金總額（含往年結余）的25%（含風險基金）。
（二）明確基金補償范圍
新農合基金只能用于參合人員的醫療費用補償。下列醫療費用不納入新農合基金支付范圍:
1、應當由公共衛生負擔的醫療費用；
2、應當從工傷保險基金中支付的醫療費用；
3、應當由第三人負擔的醫療費用；
4、醫技檢查：非因病而做的各種醫技檢查及住院期間所做的院外檢查。
5、在境外就醫的醫療費用；
6、因故意犯罪、酗酒、吸毒、自殺、自殘、斗毆等造成的；
7、超出新農合報銷基本藥物目錄、基本診療項目和醫療服務設施目錄范圍的。
醫療費用依法應當由第三人負擔，第三人不支付或者無法確定第三人的，由新農合基金按規定比例先行支付。新農合基金先行支付后，有權向第三人追償。
（三）完善住院補償規定
1、科學設置起付線和補償比。按醫院級別設置起付線和補償比，具體補償標準如下：

醫療機 構級別		起付線 （元）	納入補償范圍的 住院醫療費用	補償比例（%）
鄉級		200	200元＜醫療費用≤500部分	70
			醫療費用＞500元部分	90
縣級		500	500元＜醫療費用≤1500部分	70
			醫療費用＞1500部分	80
市級	Ⅰ類	700	700元＜醫療費用≤3000部分	50
			醫療費用＞3000部分	70
	Ⅱ類	1000	1000元＜醫療費用≤4000部分	50
			醫療費用＞4000部分	70
省級	Ⅰ類	1000	1000元＜醫療費用≤4000部分	45
			醫療費用＞4000部分	65
	Ⅱ類	2000	2000元＜醫療費用≤7000部分	45
			醫療費用＞7000部分	65
省外		2000	2000元＜醫療費用≤7000部分	45
			醫療費用＞7000部分	65

各級醫院包含的范圍：鄉級指鄉鎮衛生院；縣級指縣級二級（含二級）以下醫院；市級Ⅰ類指市級二級（含二級）以下醫院；市級Ⅱ類指市級三級醫院；省級Ⅰ類指省級二級（含二級）以下醫院；省級Ⅱ類指省級三級醫院。
參合人員在縣醫院首次住院起付線為500元，在其它縣級醫院首次住院起付線為400元。參合人員在南陽市中醫院、南陽市仲景醫院、南陽醫專二附院住院治療的，補償起付線在規定的同級醫療機構補償起付線基礎上降低100元。
參合人員年度內在同級別醫療機構第二次及其以后住院的，可將起付線降為相應級別醫療機構起付線的50%；14周歲以下（含14周歲）兒童住院的，補償起付線在規定的同級定點醫療機構補償起付線基礎上降低50％；參合人員在縣級及以上中醫醫院住院治療的，補償起付線在規定的同級醫療機構補償起付線基礎上降低100元。對符合條件享受兩項及以上起付線優惠政策的參合人員，只能享受最高級別的一項優惠政策。
參合人員轉診至省內經縣及縣以上新農合管理部門確定的定點醫療機構住院治療的，執行本縣同級別定點醫療機構規定的補償標準。統籌地區外設農民工定點醫療機構的，執行新農合服務協議規定的補償標準。
2、統一住院補償封頂線。住院補償封頂線以當年實際獲得的大病統籌補償金額累計計算，全省統一為20萬元。
3、提高重大疾病保障水平。對一次性政策范圍內住院醫療費用超過5萬元的參合患者，新農合實行分段補償，5萬元以內（含5萬元）部分按相應級別醫療機構規定比例補償，5萬～8萬元（含8萬元）部分按80%的比例給予補償，8萬元以上部分按90%的比例給予補償，切實減輕重大疾病患者醫藥費用負擔。
繼續開展兒童先天性心臟病、白血病、宮頸癌、小兒苯丙酮尿癥等病種的新農合重大疾病保障工作，補償政策按相關規定執行。
已實施新農合按病種付費試點的病種，按照同級醫療機構新農合補償政策執行。
4、鼓勵和引導參合人員利用中醫藥服務。參合人員利用中醫藥服務的住院費用補償起付線以上部分，補償比例提高5%。中醫藥服務項目指納入新農合補償范圍的臨床治療疾病所使用的中藥飲片、中成藥、中藥制劑和《河南省新型農村合作醫療基本診療項目和醫療服務設施范圍目錄（試行）》（豫衛農衛〔2010〕18號）明確的中醫診療項目。
5、對參合孕產婦等給予適當補償。為鼓勵孕產婦住院分娩，對參合孕產婦住院分娩給予適當補償。結合農村孕產婦住院分娩國家專項補助項目的實施，孕產婦住院分娩要先執行國家有關項目規定的補助政策，再由新農合基金按規定給予補償。參合孕產婦住院平產，在鄉級定點醫療機構住院的，實行限價內定額補助300元，在縣級及以上定點醫療機構住院的，新農合定額補助450元。
對病理性產科住院分娩按疾病住院補償標準給予補償，新農合政策范圍內費用統一扣除農村孕產婦住院分娩項目補償后，按相應級別醫療機構補償標準給予補償。
對于其他政策規定費用優惠的醫療項目，應先執行優惠政策，再對符合新農合補償范圍的醫療費用按規定給予補償，但上述合計補償金額不得超過其實際住院費用。
6、實行母嬰共享補償�；I資時尚未出生，錯過繳費時限而未能參合的分娩嬰兒，出生當年可以憑患兒母親身份證、合作醫療證以及患兒出生醫學證明或戶口證明，以參合母親身份享受新農合補償，與參合母親統一補償標準。
7、跨年度住院病人補償�？缒甓茸≡旱膮⒑先藛T入、出院年度連續參合的，住院醫療費全部參與計算，按照出院時所在年度補償標準計算補償費用，對住院醫療費用過高的，可分年度計算補償費用；跨年度住院的參合人員出院年度新參加新農合的，只計算新參合年度發生的住院醫療費，按照出院時所在年度補償標準計算補償費用；跨年度住院的參合人員出院年度未參合的，只計算上年度住院醫療費用，按照上年度補償標準計算補償費用。
8、實行省外住院保底補償。參合人員經轉診至省外各級醫療機構住院治療，實際補償比例過低的，符合重大疾病保障病種的，可將住院醫療總費用去除起付線后，按30%的比例給予保底補償。
9、符合政策補償的意外傷害病人住院費用，補償金額按減半實施補償。
10、精神病人在南陽市精神病院住院治療的，起付線和報銷比例按縣醫院的補償標準執行；結核病人在南陽市結核病防治機構住院治療的，起付線和報銷比例按縣醫院的補償標準執行。
11、河南省新農合首批選擇25種常見病實行新農合定額補償。符合條件的參合人員在各級醫療機構住院治療，新農合基金按規定的定額標準,對其住院醫療費用予以補償。
12、執行新農合大病保險政策。參合大病患者在醫療費用合理報銷后，還可進行新農合二次報銷，合規自負費用報銷比例不低于50%，年度封頂線為30萬元。
（四）推行門診統籌
門診統籌資金用于在鄉鎮衛生院、村衛生室開展門診統籌和實行基本藥物零差率銷售的鄉鎮衛生院、村衛生室一般診療費補償，實行總額預付，超支不補。逐步取消家庭賬戶，全面實行新農合門診統籌。
我縣實行大病統籌加門診家庭賬戶的補償模式，參合人員在鄉鎮衛生院、村衛生室門診就醫，首先扣減家庭賬戶余額，家庭賬戶余額扣減為零后，門診費用按60%的比例進行補償，年度個人門診統籌封頂線為100元，可在家庭成員內調劑使用。
（五）實行慢性病及特殊病種大額門診醫療費用補償
將惡性腫瘤、器官移植抗排異治療等特殊病種，以及Ⅱ期及以上高血壓病、冠心�。ǚ请[匿型）、有并發癥的糖尿病、急性腦血管病后遺癥、肝硬化失代償期、結核�。�免費項目除外）、艾滋病、精神病、類風濕性關節炎、強直性脊柱炎、系統性紅斑狼瘡、慢性阻塞性肺氣腫、肺心病及癲癇病等慢性病門診費用均納入大病統籌基金支付范圍。慢性病、特殊病種門診補償不設起付線，統一按70%的比例補償，年度封頂，家庭賬戶用完后，才能報銷慢性病費用。
三、有關要求
（一）全面開展跨區域即時結報。不斷完善即時結報工作程序，規范運作流程，加強服務監管，提高服務質量，方便參合人員看病就醫和結算補償，保證新農合基金合理使用。意外傷害住院費用可不實行即時結報（但醫療機構應積極協助統籌地區調查提供患者是否有第三方責任人的相關證據）。
（二）嚴格控制轉診轉院。參合人員患病在縣內的定點醫療機構間轉診時不需辦理轉診手續。參合人員因病情需要轉到縣外市級及以上醫療機構住院的，按照《河南省新型農村合作醫療轉診轉院管理暫行規定（修訂）》（豫衛農衛〔2012〕10號）執行。因同一疾病年度內多次轉診到統籌地區外同一醫療機構住院治療的，第二次及其以后住院前向所在統籌地區新農合經辦機構備案即可（在即時結報醫院住院的同時辦理電子轉診），不再辦理轉診證明。參合人員未按新農合轉診規定開具轉診證明直接到市級及以上定點醫療機構住院的，其住院費用報銷比例降低20%（急診、精神病及定額補償病種除外）。
農村居民重大疾�。ò�括兒童重大疾�。┺D診審批手續按照農村居民重大疾病救治工作有關規定執行。
（三）加強信息化建設。各級新農合管理經辦機構和定點醫療機構要加強信息系統的日常管理與維護，不斷完善相關功能，確保相關數據和基本信息傳輸暢通。要實現縣級新農合信息管理系統與省信息平臺數據實時傳輸，確保做到全省實時監管。要加強參合人員參合信息管理，要認真核對、準確錄入參合人員的基本信息（包括參合人員姓名、性別、身份證號、家庭住址等），并積極協調有關部門做好信息比對工作，避免重復參合（保）現象發生。
（四）設置農民工定點醫院。在一些農民工集中的城鎮地區，農民工輸出地新農合管理機構應與輸入地有關部門協商，指定參加新農合農民工就診的定點醫療機構，并簽訂協議，方便農民工就地參合、就地就醫、就地補償，為外出務工的農民提供良好服務。對于務工農民比較分散，不具備外設定點醫療機構條件的，可通過遠程補助等形式解決外出參合人員就醫補償問題。
本方案自2016年1月1日起執行，以前下發的統籌補償方案同時作廢。
本方案由唐河縣新型農村合作醫療管理委員會辦公室負責解釋。
 
抄送：縣委、縣政府領導及辦公室，縣人大、縣政協辦公室。